Das diabetische Makulaödem - Patientenkollektiv und Behandlungsrealität in einem Universitätsklinikum
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Philipps-Universität Marburg
Abstract
Das diabetische Makulaödem ist mit einem relevanten Visusverlust assoziiert. Den aktuellen Goldstandard zur Behandlung dieser Erkrankung stellen intravitreale Injektionen mit einem VEGF-Inhibitor dar, die Zweitlinien-Therapie eine Behandlung mit intravitrealen Steroiden. Die Wirksamkeit dieser beiden Therapieansätze wurde bis dato vor allem in randomisierten kontrollierten Studien demonstriert. Durchgeführte Real-World-Studien hatten das Ziel, die Behandlung möglichst realitätsgetreu abzubilden, aber auch bei diesen gab es häufig eine strikte Selektion bezüglich des abgebildeten Patientenguts.
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es deshalb, das reale Patientengut mit therapiebedürftigem diabetischem Makulaödem und deren klinische Behandlung in einem Universitätsklinikum so realitätsgetreu wie möglich abzubilden.
Es wurden retrospektiv die Daten von 176 Augen von 114 Patienten untersucht, die bei der Diagnose diabetisches Makulaödem mindestens eine intravitreale Injektion im Jahr 2018 in der Augenklinik des Universitätsklinikum Marburg erhalten haben. Erhoben und statistisch ausgewertet wurden Geschlecht (weiblich/männlich) und Alter [Jahre] der Patienten, ein aktueller HbA1c-Wert [%], die Vorbehandlung (keine, intravitreale Injektionen, Laser, Pars-plana-Vitrektomie), im untersuchten Zeitraum erfolgte intravitreale Injektionen mit Datum und Präparat, erfolgte fokale Laserbehandlungen und Operationen. Außerdem die jeweiligen Visuswerte [LogMAR] sowie die Werte der zentralen Netzhautdicke [μm] vor und nach der durchgeführten Behandlung. Mithilfe multipler linearer Regressionsanalysen wurde der Einfluss der verschiedenen Variablen auf die abhängigen Vari-ablen Visusänderung [LogMAR], Netzhautdickenänderung [μm] sowie Injektionsanzahl untersucht. Dabei wurden ebenso die gegenseitigen Einflüsse der Variablen untereinander berücksichtigt.
Die Patienten waren überwiegend männlich (61,93 %), hatten ein medianes Alter von 67 Jahren, einen medianen HbA1c-Wert von 7 % und waren größtenteils bereits vorbehandelt (71,59 %). Der mediane Ausgangsvisus lag bei 0,4 Log-MAR, der mediane Wert der zentralen Netzhautdicke bei 331 μm.
In dem beobachteten Zeitraum wurden insgesamt 688 intravitreale Injektionen verabreicht: 644 VEGF-Inhibitoren und 44 Steroidpräparate. Der Median lag bei drei Injektionen pro Auge. Desweiteren erhielten 14 Augen jeweils eine fokale Laserbehandlung und bei sechs Augen wurde auf Grund des diabetischen Makulaödems eine Pars-plana-Vitrektomie durchgeführt.
Bezüglich der Visusentwicklung und der Entwicklung der zentralen Netzhautdi-cke über den beobachteten Zeitraum zeigte sich bei den ausgewerteten Augen eine durchschnittliche Visuszunahme um 0,04 LogMAR sowie eine durchschnitt-liche Reduktion der zentralen Netzhautdicke um 44,54 μm. Diese Analysen beziehen sich auf 147 bzw. 142 Augen, bei denen ein jeweiliger Wert vor und nach der Behandlung vorlag. Die Ergebnisse zeigten damit im Vergleich zu den großen randomisierten kontrollierten Studien eine niedrigere Behandlungsintensität sowie eine weniger gute Visus- und Netzhautdickenentwicklung. Dies bestätigt die Ergebnisse anderer Real-World-Studien.
In den durchgeführten Subgruppenanalysen konnte kein signifikanter Einfluss des verwendeten Medikaments auf die Entwicklung des Visus oder der zentralen Netzhautdicke festgestellt werden. Es zeigte sich jedoch ein signifikanter Einfluss des Ausgangsvisus auf die Visusentwicklung: die Gruppe der Augen mit einem schlechteren Ausgangsvisus zeigte eine signifikant stärkere Visuszunahme im Vergleich zu der Gruppe mit dem besseren Ausgangsvisus.
Außerdem konnte ein signifikanter Einfluss des anfänglichen Wertes der zentra-len Netzhautdicke auf die Entwicklung ebendieser gezeigt werden: Die Gruppe der Augen mit einem höheren anfänglichen Wert zeigte eine signifikant stärkere Reduktion der zentralen Netzhautdicke im Verlauf. Dieser Zusammenhang bestätigte sich auch in den durchgeführten Regressionsanalysen.
Auch zeigte sich in den Regressionsanalysen ein Zusammenhang einer Vorbehandlung mit intravitrealen Injektionen im Vergleich zu keiner Vorbehandlung mit einer höheren Injektionsanzahl im weiteren Behandlungsverlauf. Augen, die bereits in der Vergangenheit mit intravitrealen Injektionen behandelt wurden, benötigten vermehrt weitere Injektionen. Dies wurde nach unserem Wissen so bisher noch nicht in der Literatur beschrieben.
Zusammenfassend konnte mit dieser Arbeit die Behandlungsrealität von Patienten mit einem diabetischen Makulaödem in der Ambulanz eines Universitätsklinikums abgebildet werden.
Diabetic macular edema is an ocular disease that is often followed by vision loss. The current standard of care is treatment with intravitreal VEGF-inhibitors. As a second-line treatment long-acting corticosteroids can be used. To date, the efficiency of these two treatments has mostly been demonstrated in randomized controlled trials. Real-world studies aimed to represent clinical practice as realis-tically as possible, but even these studies often applied strict in- and exclusion criteria regarding the analysed patients.
Therefore, the aim of this study was to represent the real-world clinical experi-ences regarding patient population and treatment of diabetic macular edema at a university clinic in Germany as accurately as possible.
Data from 176 eyes of 114 patients diagnosed with diabetic macular edema who were treated with at least one intravitreal injection in 2018 at the Department of Ophthalmology at the university clinic of Marburg was retrospectively analysed. For each eye the following variables were collected and analysed: gender (fe-male/male), age [years], HbA1c value [%], pretreatment regarding diabetic macular edema (none, intravitreal injection, laser, pars plana vitrectomy), received intravitreal injections during the analysed period including used medication and date as well as focal laser treatments and pars plana vitrectomy. Furthermore, visual acuity measurements [LogMAR] and central retinal thickness-values [μm] before and after the treatment were documented. Conducting multiple linear regression analyses we defined change in visual acuity [LogMAR], change in central retinal thickness [μm] and number of injections as the dependent variables. The influence of the different variables on each dependent variable has been investigated while also taking into account the interactions between the inde-pendent variables themselves.
Patients were predominantly male (61,93 %), the median age was 67 years, the median HbA1c-value was 7 % and most eyes were already pretreated regarding their diabetic macula edema (71,59 %). The median baseline visual acuity was 0,40 LogMAR, the median baseline central retinal thickness was 331 μm.
During the study a total of 688 intravitreal injections was registered (644 anti-VEGF, 44 steroids). The median was three injections per eye. Furthermore, 14 eyes received focal laser treatment and six eyes underwent pars plana vitrectomy because of their diabetic macular edema. Regarding the developmet of visual acuity and central retinal thickness over the course of the study an improvement in visual acuity of 0,04 LogMAR and a reduction in central retinal thickness of 44,54 μm were observed. These analyses refer to 147 and 142 eyes of whom a visual acuity value or a value of the central retinal thickness before and after the treatment could be obtained. The results show that patients received a remarkably lower number of injections than patients in randomized controlled trials. Also the mean visual gain and the mean reduction in retinal thickness was lower than in these studies which confirms data from other real-world studies.
Subgroup analyses were also performed. A statistically significant influence of the administered intravitreal drug on the development of visual acuity or central retinal thickness could not be found. However, there was a significant influence of baseline visual acuity on the development of visual acuity: the group of eyes with worse baseline visual acuity showed a significantly greater increase in visual acuity than those with better baseline visual acuity.
Moreover, an association between baseline central retinal thickness and its development during the study was discovered: The group of eyes with a thicker baseline central retinal thickness experienced a greater reduction than eyes with a thinner baseline central retinal thickness. This association was statistically sig-nificant and confirmed by the regression analysis as well. The multiple linear re-gression analyses that were performed also showed that pre-treatment with intravitreal injections was associated with a higher number of injections in the fur-ther course of the study compared to no pretreatment. Eyes that had been treated with intravitreal injections in the past needed more injections. To the best of our knowledge, this has not been described in the literature to date.
In conclusion, this study accomplished to demonstrate treatment reality of patients suffering from diabetic macular edema treated at a university clinic in Germany as accurately as possible.