Langzeitergebnisse zur Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie als adjuvante Radiatio versus Salvage-Radiatio bei Persistenz des prostataspezifischen Antigens
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Philipps-Universität Marburg
Abstract
Hintergrund: Patienten mit Prostatakarzinom (PCa) kann, bei entsprechend vorliegenden histopathologischen Risikofaktoren, nach radikaler Prostatektomie (RPE) die Radiatio der Prostataloge angeboten werden. Diese kann mit urogenitalen sowie gastrointestinalen Akut- und Spättoxizitäten verbunden sein. Definitionsgemäß erhalten Patienten ohne Persistenz des prostataspezifischen Antigens (PSA) nach RPE eine adjuvante Radiotherapie (ART), während die Radiatio bei Patienten mit PSA-Persistenz nach RPE als Salvage-Radiotherapie (SRT) bezeichnet wird.
Fragestellung: Ziel der vorliegenden Arbeit war die Evaluation der onkologischen Langzeitergebnisse von PCa-Patienten nach RPE und anschließender Radiatio der Prostataloge als ART nach Erreichen des definierten PSA-Nullbereichs nach RPE oder als SRT bei PSA-Persistenz nach RPE. Hierbei wurde der Einfluss der PSA-Persistenz nach RPE auf die onkologischen Langzeitergebnisse untersucht. Mögliche Nebenwirkungen der Radiatio wie urogenitale sowie gastrointestinale Akut- und Spättoxizität, toxizitätsbedingte Zystektomie und Auftreten von vesikourethralen Anastomosenstrikturen (VUAS) wurden analysiert. Abschließend erfolgte der Vergleich der Ergebnisse mit in der Literatur beschriebenen Studiendaten.
Material und Methoden: In dieser retrospektiven Arbeit wurden 261 am Klinikum Fulda behandelte PCa-Patienten identifiziert, die nach offener retropubischer RPE bei Vorliegen von positiven chirurgischen Schnitträndern (R1) und/oder eines kapselüberschreitenden PCa (≥ pT3) im Zeitraum vom 01.01.2004 bis zum 31.12.2018 eine Radiatio der Prostataloge erhielten. Patienten mit neoadjuvanter antihormoneller Therapie, histologisch nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen (pN1) oder nicht erfolgter pelviner Lymphadenektomie (pNx) wurden ausgeschlossen. In die Auswertung wurden somit 180 PCa-Patienten einbezogen und abhängig von einer bestehenden PSA-Persistenz nach RPE in ART- oder SRT-Gruppe eingeteilt. Hierbei galt ein PSA- Wert > 0,1 ng/ml vor Radiatio als PSA-Persistenz nach RPE. Die perkutane Radiatio erfolgte durch einen Linearbeschleuniger mit Photonenstrahlung in 3D-konformaler oder intensitätsmodulierter Technik mit einer geplanten Gesamtdosis von 59,4 Gray (Gy); 64,8 Gy; 66,6 Gy oder 70,2 Gy mit einer Fraktionierung von 1,8 Gy pro Tag an 5 Tagen pro Woche.
Ergebnisse: Das mediane Alter der Patienten zum Zeitpunkt der RPE lag bei 65,8 Jahren (44,3-80 Jahre). Das untersuchte Gesamtkollektiv von 180 Patienten konnte mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 8,3 Jahren (0,1-17,6 Jahre) nachverfolgt werden. Das biochemisch rezidivfreie 2-, 5- und 10-Jahres Überleben der Patienten mit ART betrug 96,4 %, 85,8 % und 75,7 %. Da nach Abschluss der SRT 47,1 % der Patienten weiterhin eine PSA-Persistenz oder -Progredienz mit einem PSA-Wert über dem definierten Grenzwert für ein biochemisches Rezidiv (BCR) aufwiesen, wurde das BCR-freie Überleben in der SRT-Gruppe nicht erhoben. Im Vergleich zu Patienten ohne PSA-Persistenz zeigten Patienten mit PSA-Persistenz nach RPE ungünstigere onkologische Langzeitergebnisse mit einem signifikant schlechteren metastasenfreien Überleben, karzinomspezifischen Überleben und Gesamtüberleben. So lag das metastasenfreie 2-, 5- und 10-Jahres Überleben von Patienten mit ART vs. SRT bei 99,3%, 98.5% und 87,1% vs. 91%, 64,3% und 36,4% (p<0,0000005). Das karzinomspezifische 2-, 5- und 10-Jahres Überleben von Patienten mit ART vs. SRT betrug 100 %, 100 % und 97,6 % vs. 100 %, 92,7 % und 68,5 % (p < 0,000000005). Das 2-, 5- und 10-Jahres Gesamtüberleben von Patienten mit ART vs. SRT lag bei 97,9 %, 94 % und 84 % vs. 100 %, 83,7 % und 61,8 % (p = 0,042). Darüber hinaus wiesen Patienten mit PSA-Persistenz im Vergleich zu Patienten ohne PSA-Persistenz nach RPE signifikant höhere präoperative PSA-Werte und ungünstigere Gleason-Scores auf. Urogenitale und gastrointestinale Akut- bzw. Spättoxizitäten ≥ Grad 3 wurden in insgesamt 3,3 % bzw. 5 % der Fälle beobachtet. Sechs Patienten (3,3 %) wurden aufgrund einer urogenitalen Spättoxizität zystektomiert. Bei 16,1 % der Patienten traten behandlungsbedürftige VUAS auf.
Schlussfolgerung: Die onkologischen Ergebnisse der ART sind exzellent. Bei PCa- Patienten mit RPE und nachfolgender Radiatio der Prostataloge ist eine PSA-Persistenz nach RPE mit signifikant schlechteren onkologischen Langzeitergebnissen vergesellschaftet. Darüber hinaus ist die Radiatio der Prostataloge nach RPE mit einer nicht zu vernachlässigenden Rate an Akut- und Spättoxizitäten assoziiert. Bei einer hohen Gesamtüberlebensrate hat ein Großteil der PCa-Patienten die Chance, mögliche Spätfolgen der Radiatio tatsächlich zu erleben, sodass der Einsatz dieser wohlüberlegt erfolgen sollte.
Background: The radiation of the prostate fossa can be offered to patients with prostate cancer (PCa) and appropriate histopathological risk factors after radical prostatectomy (RPE). This can be associated with genitourinary and gastrointestinal acute and late toxicities. By definition, patients without a persisting prostate-specific antigen (PSA) after RPE receive an adjuvant radiotherapy (ART), while radiation in patients with persisting PSA after RPE is called salvage radiotherapy (SRT).
Objectives: The aim of the present work was to evaluate the oncological long-term outcomes of PCa patients after RPE and subsequent radiation of the prostate fossa as ART after reaching the defined PSA zero range after RPE or as SRT if PSA persists after RPE. The influence of PSA persistence after RPE on long-term oncological outcomes was examined. Possible side effects of radiation such as genitourinary and gastrointestinal acute and late toxicity, toxicity-related cystectomy and occurrence of vesicourethral anastomotic strictures (VUAS) were analysed. Finally, the results were compared with data described in the literature.
Materials and Methods: In this retrospective work, 261 PCa patients, treated at the General Hospital Fulda, were identified, who underwent open retropubic RPE and thereafter received radiation of the prostate fossa in the presence of positive surgical margins (R1) and/or PCa extending beyond the capsule (≥ pT3) in the period from January 1st, 2004 to December 31st, 2018. Patients with neoadjuvant antihormonal therapy, histologically proven lymph node metastases (pN1) or no pelvic lymphadenectomy (pNx) were excluded. Ultimately, 180 PCa patients were included in the analysis and divided into ART- or SRT-group depending on existing PSA persistence after RPE. A PSA value > 0.1 ng/ml before radiation was considered as PSA persistence after RPE. Percutaneous radiation was carried out using linear accelerator with photon radiation using 3D-conformal- or intensity-modulated technology with a planned total dose of 59.4 Gray (Gy); 64.8 Gy; 66.6 Gy or 70.2 Gy with a fractionation of 1.8 Gy per day, 5 day per week.
Results: The median age of the patients at the time of RPE was 65.8 years (44.3- 80 years). The total group of 180 patients examined was followed up with a median time of 8.3 years (0.1-17.6 years). The 2-, 5- and 10-year biochemical recurrence-free survival of Patients with ART was 96.4 %, 85.8 % and 75.7 %. Since 47.1 % of the patients in the SRT-group continued to have PSA persistence or progression with a PSA value above the defined cutoff for biochemical recurrence (BCR) after completion of SRT, BCR-free survival was not analysed in the SRT-group. Compared to patients without PSA persistence, patients with PSA persistence after RPE showed worse long-term oncological outcomes with significantly worse metastasis-free survival, cancer-specific free survival and overall survival. The 2-, 5- and 10-year metastasis-free survival of patients with ART vs. SRT was 99.3 %, 98.5 % and 87.1 % vs. 91 %, 64.3 % and 36.4 % (p < 0.0000005). Cancer-specific 2-, 5- and 10-year survival of patients with ART vs. SRT was 100 %, 100 % and 97.6 % vs. 100 %, 92.7 % and 68.5 % (p < 0.000000005). The 2-, 5- and 10-year overall survival of Patients with ART vs. SRT was 97.9 %, 94 % and 84% vs. 100%, 83.7% and 61.8% (p=0.042). In addition, patients with PSA persistence had significantly higher preoperative PSA values and less favourable Gleason scores compared to patients without PSA persistence after RPE. Genitourinary and gastrointestinal acute and late toxicities ≥ grade 3 were observed in a total of 3.3 % and 5% cases respectively. Six patients (3.3%) underwent cystectomy due to genitourinary late toxicity. VUAS requiring treatment occurred in 16.1 % of patients.
Conclusion: The oncological results of ART are excellent. In patients with RPE and subsequent radiation of the prostate fossa, PSA persistence after RPE is related to significantly worse long-time oncological outcomes. In addition, radiation of the prostate fossa after RPE is associated with a non-negligible rate of acute and late toxicities. With a high overall survival rate, a majority of PCa patients have the chance to actually experience possible long-term effects of radiation. Therefore, its use should be carefully considered.
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