Allergische Reaktionen im Rahmen von Anästhesieverfahren - Die Bedeutung von Hauttests mit ausgewählten Opioiden und Narkotika
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Philipps-Universität Marburg
Abstract
Perioperative Anaphylaxien sind lebensbedrohliche Ereignisse, welche selten
auftreten, bei denen jedoch eine hohe Dunkelziffer vermutet wird, da die
anaphylaktische Reaktion aufgrund zum Teil ähnlicher dosisabhängiger
Nebenwirkungen der verabreichten Medikamente leicht verkannt werden
kann. Um erneute lebensbedrohliche Situationen zu vermeiden, ist die
Identifikation des verursachenden Medikamentes sehr wichtig. Da im
perioperativen Setting mehrere Medikamente gleichzeitig bzw. in kurzen
Zeitabständen verabreicht werden, ist die Detektion des für die
anaphylaktische Reaktion verantwortlichen Arzneimittels hier besonders
schwierig. Umso wichtiger ist es, bei einem Verdacht eine umfangreiche,
möglichst aussagekräftige Diagnostik durchführen zu können. Hier stellt die
Hauttestung das Mittel der ersten Wahl dar, vor allem da
Provokationstestungen als Goldstandard der Allergiediagnostik aufgrund des
Wirkmechanismus der Medikamente (beispielsweise Atemdepression bei
Narkotika) nicht ohne Weiteres praktikabel sind, sondern z. B. ein
anästhesiologisches Monitoring erfordern. Diverse Methoden der in vitroDiagnostik stellen eher die Mittel zweiter Wahl dar, zum einen da sie (im
Falle der IgE-Bestimmung) für manche Medikamente nicht zur Verfügung
stehen bzw. (im Falle des Basophilenaktivierungstests (BAT)) nicht
standardisiert sind und die Durchführung aufwändig ist (es wird Frischblut
benötigt, der Versand ist nicht praktikabel, sodass die Durchführung nur in
Zentren möglich wäre).
Auch wenn perioperative Anaphylaxien am häufigsten durch
Muskelrelaxantien, Antibiotika und Latex verursacht werden, zeigt sich, dass
auch Opioide und Hypnotika potentielle Auslöser sein können, zumal
Propofol und Fentanyl aufgrund ihres häufigen Einsatzes nahezu immer zu
den verdächtigen Substanzen gehören. Gerade, da bei Opiaten, Thiopental
und Propofol histaminfreisetzende Eigenschaften bekannt sind, stellt sich die
Frage, ob diese Medikamente in Hauttests gehäuft zu falsch positiven
Ergebnissen führen.
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Aufgrund dessen wurden in dieser Pilotstudie 33 Patienten aus der Klinik für
Dermatologie und Allergologie des Universitätsklinikums Marburg im Hauttest
(Pricktest und ggf. Intracutantest) getestet. Die Patienten hatten zuvor eine
Vollnarkose ohne anaphylaxieverdächtige Zwischenfälle durchlaufen und
damit Propofol und Fentanyl nachweislich vertragen. Zum Zeitpunkt der
Testung (Oktober 2014 bis Mai 2015) existierte keine vergleichbare Studie
mit in-vivo nachgewiesener Verträglichkeit der Testsubstanzen.
Zusätzlich zur Prüfung klinischer Anzeichen wurde der Verlauf der Tryptase
bestimmt, um eine intraoperative Anaphylaxie auf eines der während der
Operation verabreichten Medikamente ausschließen zu können. Ergänzend
wurden die Patienten auf das Vorliegen einer Atopie getestet und
anamnestisch Vorerkrankungen und mögliche frühere Operationen in
Vollnarkose erfragt, um im Falle positiver Ergebnisse mögliche
Einflussfaktoren detektieren zu können. Bei einzelnen Patienten erfolgte
außerdem ein Basophilenaktivierungstest mit Propofol.
Die Ergebnisse der Hauttests zeigten, dass Fentanyl, Propofol und
Thiopental in den in dieser Arbeit verwendeten Konzentrationen keine falsch
positiven Hauttestergebnisse hervorrufen. Für diese drei Medikamente liegt
also im Einklang mit der Literatur eine hohe Spezifität der Hauttestung vor.
Da in der Literatur bei diesen drei Medikamenten falsch negative
Testergebnisse beschrieben sind, sollte perspektivisch die Sensitivität der
Tests untersucht werden.
Beim Morphin wiederum führte die Hauttestung bei allen Patienten zu falsch
positiven Ergebnissen, bei den meisten bereits in der Pricktestung. Einen
statistisch signifikanten Einflussfaktor von Geschlecht, positivem Atopiestatus
oder Operationen in der Vorgeschichte darauf, ob die Reaktion im Pricktest
oder erst im ICT stattfand, konnte nicht ausgemacht werden. Ebenso konnte
kein Einfluss besagter Parameter auf die Quaddelgröße festgestellt werden.
Dies und die geringe Spezifität der Morphintestung stimmen mit
Erkenntnissen aus der Literatur überein und lassen die Schlussfolgerung zu,
dass Hauttests bei Verdacht auf eine allergische Reaktion auf Morphin nicht
aussagekräftig sind.
Perioperative anaphylaxis is a life-threatening event that occurs rarely but is
suspected to be highly underrated as the anaphylactic reaction can easily be
unrecognized due to similar dose-dependent side effects of the medication
administered throughout anesthesia. In order to avoid further life-threatening
situations it is very important to identify the drug causative for anaphylaxis.
Since several drugs are administered simultaneously or during a short period
of time the identification of the responsible drug is very difficult. This makes it
even more important to start substantial diagnostics whether an anaphylactic
reaction is suspected. In this regard skin testing is the first choice since drug
provocation tests as the gold standard in allergy diagnostic require special
precautions like anesthesiological monitoring due to the natural drug effect
(e. g. respiratory depression through narcotics). Various methods of in vitrodiagnostics tend to be second choice, as they are not available for some
drugs (in the case of IgE determination) or because of the lack of
standardization (in the case of basophil activation test (BAT)). In addition the
implementation of the BAT is difficult as fresh blood is needed and shipping
is not practical so specialized centres would be required.
Even though perioperative anaphylaxis is most commonly caused by muscle
relaxants, antibiotics, and latex it has been shown that opioids and hypnotics
can also be potential triggers. Due to their frequent use they are mostly one
of the suspected substances. Since Morphine, Thiopental and Propofol are
known to induce histamine release the question arises whether these drugs
provoke false positive results in skin tests.
That is why 33 patients from the Department of Dermatology and Allergology
of the University Hospital Marburg were skin tested (prick test and
intracutaneaous test) for this pilot study. The patients had previously
undergone general anesthesia without any incidents being suspicious of
anaphylaxis, thus the tolerance of the administered drugs (propofol and
fentanyl) was proven. At the time of testing (October 2014 to May 2015) there
was no comparable study with in vivo-proven tolerance of the test
substances.
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In order to exclude intraoperative anaphylaxis tryptase levels were measured
during the operation. In addition, the patients were tested for atopy and
asked about their history of previous illnesses and the number of previous
operations in order to be able to identify possible influencing factors in case
of positive results. A basophil activation test was also performed with
propofol in individual patients.
The results of the skin tests showed that fentanyl, propofol and thiopental did
not produce false positive results at the concentrations used in this work. In
accordance with the literature, there is a high specificity of the skin tests for
these three drugs. As some false negative skin test results can be found in
the literature, the sensitivity of skin tests needs to be assessed.
Regarding the opiate morphine we see that it leads to false positive results in
all patients most frequently already in the skin prick test. No statistically
significant factor (gender, atopy status, previous operations) could be
identified whether the positive reaction occurred in ICT or already in the skin
prick test. Likewise no influence of the mentioned parameters on wheal size
could be determined. This and the low specificity of skin tests with morphine
are consistend with findings from the literature and show that skin tests can
not be used to prove morphine allergy.