Analyse des Konsensusverfahrens im Rahmen der Erstellung der S3-Leitlinie ,,Totaler alloplastischer Kiefergelenkersatz“
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Philipps-Universität Marburg
Abstract
Der totale alloplastische Kiefergelenkersatz kommt aktuell zunehmend zum
Einsatz mit gemäß Literatur guten objektiven und subjektiven Resultaten. Mit
Erweiterung des Indikationsspektrums steigt aber auch die Gefahr potentieller
Übertherapien mit dem Risiko schwerwiegender Komplikationen, weshalb
evidenzbasierte Handlungsempfehlungen erforderlich sind. Als Grundlage der
vorliegenden Dissertation wurde daher die international erste evidenz- und
konsensusbasierte S3-Leitlinie zum totalen alloplastischen Kiefergelenkersatz
erstellt und im April 2020 von der AWMF publiziert.
Primäres Ziel der vorliegenden Arbeit bestand im Anschluss in der Analyse des
Konsensusverfahrens der Leitlinie im Hinblick auf strittige Themen. In der
Diskussion sollten anschließend mögliche Ursachen für die kontroverse
Bewertung einiger dieser Themen im wissenschaftlichen Kontext ausführlich
eruiert werden.
Zusätzliches Ziel war die deskriptive und statistische 33 Analyse des
Konsensusverfahrens und der finalen Empfehlungen und Statements der Leitlinie
hinsichtlich der Frage, wie und inwieweit eine Konsensfindung unter den
Abstimmenden zustande kam.
Methodisch erfolgte im Rahmen der Leitlinienerstellung eine systematische
Literaturrecherche mit anschließender Evidenzbewertung nach einem zuvor
erarbeiteten Schema auf Basis der Oxford Kriterien 2009 34 . Per Delphi-Verfahren
wurde danach über den im Rahmen dieser Promotion erstellten Leitlinienentwurf
zunächst im MKG-internen, dann im interdisziplinären Konsensusverfahren
abgestimmt und diese anschließend analysiert.
Basierend auf 256 für die Leitlinie ausgewerteten Quellen enthielt die finale
Leitlinie 89 konsentierte Handlungsempfehlungen (n=55) und Statements (n=34).
Von den finalen Empfehlungen und Statements wurden 62,9 % (56/89) mit
starkem Konsens und 37,1 % (33/89) mit Konsens angenommen. Die Mehrzahl der finalen Empfehlungen (von 49 % bzw. 27/55) wurde mit dem
Empfehlungsgrad B (,,sollte“) verabschiedet. Die den Empfehlungen und
Statements zugrundeliegenden Publikationen wurden durch niedrige
Evidenzgrade dominiert (Klasse IV, V, Expertenkonsens: 66 % bzw. 59/89),
Klasse I lag nur für 1 % (1/89) der Abstimmungstexte vor.
Im Vergleich mit dem MKG-internen Konsensusverfahren zeigten sich im
interdisziplinären Verfahren zusammenfassend signifikant mehr Enthaltungen,
eine geringere Anzahl benötigter Abstimmungsrunden bis zum Erreichen eines
Konsenses, eine unterschiedliche Verteilung auf die drei Kategorien der
Konsensstärke (starker Konsens, Konsens, kein Konsens) sowie das Fehlen
exkludierter Empfehlungen/Statements mangels Konsenses.
Hinsichtlich kontroverser Themen wurden anhand der definierten Kriterien 26
Empfehlungen/Statements als strittig identifiziert. Die meisten (50 %; 13/26)
strittigen Empfehlungen/Statements betrafen die Prophylaxe von
Wundinfektionen sowie – mit recht gleichmäßigen Anteilen – die Bereiche
weiterführende und notwendige Untersuchungen, adjuvante Maßnahmen,
primäre und relative Therapieindikationen sowie Grundsätze der Indikation und
Therapie.
Als ursächlich für diese Kontroversität kann vor allem der Mangel an verfügbarer
höhergradiger und langfristiger Evidenz zum alloplastischen Kiefergelenkersatz
und das hieraus resultierende teilweise heterogene Meinungsbild zu einigen
Themen gelten. Als mögliche Gründe für die größere Homogenität im
interdisziplinären Verfahren kommen u.a. eine Vorselektion durch das
vorgeschaltete MKG-interne Verfahren und eine Zustimmungs- bzw.
Enthaltungstendenz der MKG-externen Abstimmenden bei spezifisch MKG-
chirurgischen Empfehlungen in Betracht.
Insgesamt bietet die Leitlinie evidenzbasierte, konsentierte Aussagen zu
wichtigen Themen des Kiefergelenkersatzes auf Basis der bislang
eingeschränkten Literatur und zeigt Forschungslücken und kontroverse Themen
auf. Für ein noch einheitlicheres Meinungsbild zum totalen alloplastischen
Kiefergelenkersatz unter deutschen MKG-Chirurgen und den involvierten
Fachgesellschaften wären Studien höhergradiger Evidenz mit längerfristigen
Follow-up-Untersuchungen und größeren Patientenkollektiven nötig. Die im Rahmen dieser Arbeit identifizierten Kontroversen und Forschungslücken sollen
zur Identifikation von Fragestellungen für künftige Forschungsansätze beitragen.
Total alloplastic temporomandibular joint replacement currently is increasingly
used with good objective and subjective results according to the literature.
However, as the range of indications expands, the danger of potential
overtreatment with the risk of serious complications also increases, which is why
evidence-based recommendations for diagnostics and treatment are required.
This thesis is therefore based on a newly established evidence- and consensus-
based S3 guideline on total alloplastic temporomandibular joint replacement,
published in April 2020.
The first aim of this thesis was to analyse the consensus procedure of the
guideline with regard to controversial topics. The discussion then aimed at
determining in detail possible causes for the controversial nature of some of these
topics in a scientific context.
An additional aim was the descriptive and statistical analysis of the consensus
process and the final recommendations and statements of the guideline with
regard to the question of how and how far it was possible to establish a consensus
among the OMFS 35 working group members and then the interdisciplinary voters.
As part of the guideline development process, a systematic literature search was
carried out with subsequent evidence evaluation according to a previously
developed scheme based on the Oxford 2009 criteria. The draft guideline was
then voted on using the Delphi process, first in the MKG internal consensus
procedure and then in the interdisciplinary consensus procedure, that were being
analysed afterwards.
Based on 256 sources evaluated for the guideline, the final guideline comprised
89 consensus recommendations (n=55) and statements (n=34). Internationally,
this was the first guideline on alloplastic TMJ replacement, published at the
targeted S3 level by the AWMF in April 2020.
Of the final recommendations and statements, 62.9 % (56/89) were accepted
with strong consensus and 37.1 % (33/89) with consensus. The majority of the
final recommendations (49 % or 27/55) were adopted with recommendation
grade B ("should"). The publications on which the recommendations and
statements were based were dominated by low levels of evidence (class IV, V,
expert consensus: 66 % and 59/89 respectively), class I was only available for
1 % (1/89) of the voting texts.
In comparison with the OMFS internal consensus procedure, the interdisciplinary
procedure showed significantly more abstentions, a lower number of voting
rounds required to reach a consensus, a different distribution across the three
consensus categories (strong consensus, consensus, no consensus) and the
absence of recommendations/statements excluded due to a lack of consensus.
With regard to controversial topics, 26 recommendations/statements were
identified as controversial on the basis of the defined criteria.
The main reason for this controversy is most probably due to the lack of high-
level and long-term evidence on alloplastic TMJ replacement and the resulting
partially heterogeneous opinions on some topics. Possible reasons for the
greater homogeneity in the interdisciplinary procedure include pre-selection by
the upstream internal oral and maxillofacial surgery procedure and a tendency to
agree or abstain on the part of those outside the field of OMFS in specific surgical
recommendations.
The guideline offers evidence-based, consensus recommendations and
statements on important topics of TMJ replacement based on the limited literature
to date and highlights research gaps and controversial topics. For an even more
uniform opinion on total alloplastic TMJ replacement among German oral and
maxillofacial surgeons and the specialist societies involved, studies with a higher-
grade evidence with longer-term follow-up and larger patient collectives would be
necessary. The controversies and research gaps identified in this work should
contribute to the identification of questions for future research.
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