Der Einflussfaktor Ernährung auf die perioperative Rekonvaleszenz und Hospitalisationszeit nach proximaler Femurfraktur im Alter
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Philipps-Universität Marburg
Abstract
Einleitung: Die proximale Femurfraktur zählt nicht nur zu den häufigsten Frakturen im hohen Alter, sondern darüber hinaus aufgrund ihrer erheblichen psychosozialen Folgen sowie hohen gesundheitsökonomischen Kosten zu den geriatrischen Verletzungen höchster Relevanz. Trotz aller Bemühungen sind die Langzeitergebnisse frustrierend. Für die Betroffenen hat diese Fraktur häufig einen Verlust der eigenen Selbstständigkeit zur Folge. Die nach wie vor hohe Komplikations- und Mortalitätsrate verdeutlicht den Bedarf an Forschung und Weiterentwicklung zur Optimierung des Patientenoutcomes.
Bei der Entstehung und Rekonvaleszenz hüftgelenksnaher Frakturen ist Mangelernährung von großer Bedeutung. Die Ursachen und Folgen eines schlechten Ernährungszustandes sind dabei vielfältig. So begünstigt Mangelernährung nachweislich das Auftreten von postoperativen Komplikationen wie nosokomiale Infektionen oder Wundheilungsstörungen. Zudem konnten in zahlreichen Studien ein Zusammenhang zwischen Malnutrition und einer verlängerten stationären Behandlungszeit sowie erhöhten Gesundheitskosten gezeigt werden. Die mittlere Verweildauer proximaler Femurfrakturen in Deutschland beträgt derzeit 12,92 Tage. Eine Verkürzung der Hospitalisationszeit könnte neben verringerten Behandlungskosten auch eine Reduktion von nosokomialen Infektionen und weiterer Risiken bedeuten. Demgegenüber muss ein entlassfähiger Zustand mit adäquater Schmerzeinstellung, Frühmobilisation und reizlosen Wundverhältnissen vorliegen. Die Identifizierung des optimalen Entlasszeitpunktes bleibt angesichts dessen eine Herausforderung.
Methodik: Im Rahmen einer prospektiven Beobachtungsstudie wurden in dem Zeitraum 07.11.2013 bis 30.10.2014, in der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des Universitätsklinikums Marburg, mögliche Faktoren untersucht, welche eine relative Verzögerung der Verweildauer bewirkten bzw. Einfluss auf den frühestmöglichen Entlasszeitpunkt nahmen. Der tatsächliche Verlegungszeitpunkt wurde dabei mit dem frühestmöglichen verglichen. Dabei lag der Fokus dieser Arbeit auf dem Faktor Ernährung, da Malnutrition nachweislich das Patientenoutcome beeinflusst. Erfasst wurde der Ernährungszustand mit Hilfe des BMI, des Serumproteins Albumin sowie des Ernährungsfragebogens MNA. Zusätzlich wurde das Ernährungsverhalten während der postoperativen Behandlungszeit beobachtet.
Ergebnisse: Die Auswertung dieser Studie ergab eine deutliche Diskrepanz von 3,7 Tagen (SD = 3,7; p < 0,001) zwischen dem frühestmöglichen und tatsächlichen Entlasszeitpunkt, bei einer mittleren Verweildauer von 14,4 Tagen (SD = 5,1). Das Kollektiv entsprach dem typischerweise hochbetagten, multimorbiden Patienten geriatrischer Femurfrakturen, mit einem mittleren Lebensalter von 81,9 Jahren (SD = 7,6). Eine manifeste Mangelernährung konnte bei 10,2% der Patienten nach BMI bzw. 16,2% nach MNA nachgewiesen werden. Entgegen der Erwartung konnte kein Zusammenhang zwischen dem Ernährungsstatus (erfasst durch BMI und MNA) und dem frühestmöglichen oder reellen Entlasszeitpunkt festgestellt werden. Zwischen den zusätzlich erhobenen Variablen (ASA-Status, Frakturtyp und kognitiver Status) korrelierten lediglich der Frakturtyp B2 sowie der kognitive Status signifikant mit dem frühestmöglichen Entlasszeitpunkt. Eine statistisch hochsignifikante Korrelation (p< 0,000) zeigte sich zwischen dem Serumalbumin und dem frühestmöglich erfassten Verlegungszeitpunkt. Aufgrund des großen Einflusses organisch-medizinischer Faktoren auf den Serumalbuminhaushalt ist das Serumalbumin nicht als ernährungsspezifischer Parameter zu deuten. In Bezug auf das Patientenoutcome, die Mortalität und Morbidität hat sich der Serumalbuminspiegel jedoch als prädiktive Größe bewährt.
Schlussfolgerung: Angesichts des hochsignifikanten Zusammenhanges zwischen dem Serumalbumin und dem frühestmöglichen Entlasszeitpunkt, könnte dieser Parameter bei der Planung und Vorhersage des optimalen Entlasszeitpunktes Berücksichtigung finden. Das Ziel zukünftiger Studien sollte darin liegen, weitere Einflussfaktoren zu identifizieren, welche eine relative Überlänge der Hospitalisationszeit bewirken. Für die individuell bestmögliche Organisation der Verlegung bedarf es zudem Kriterien bzw. validierte Größen, welche den optimalen Entlasszeitpunkt eindeutig charakterisieren. Durch dieses standardisierte Entlassmanagement ließe sich zum einen das Patientenoutcome nach proximaler Femurfraktur erheblich verbessern, zum anderen könnten durch eine Reduktion unnötiger Behandlungszeit gesundheitsökonomische Kosten deutlich verringert werden.
Introduction: Proximal femoral fractures represent one of the most frequently observed fractures in the elderly patient, and should also be regarded as being one of the geriatric diseases of greatest significance due to the psychosocial consequences and considerable costs involved from a health-economics perspective. Despite the best efforts of many, results over the long term are not satisfactory. For those affected, these fractures will often mean their independence is impacted as a result. Complication and mortality rates continue to be as high as ever, underlining the great need for research and further developments with respect to optimizing patient outcomes. A deficient diet is of great significance when considering both how proximal femoral fractures occur and how patients recover following their injury. There are multiple causes for, and consequences of, a poor nutritional status. For example, deficient nutrition has been proven to be associated with occurrence of postoperative complications, hospital-acquired infections and wound-healing disorders. Multiple studies have also shown a correlation between malnutrition and increased length of inpatient stays, as well as increased healthcare costs. The mean length of inpatient stay for cases of femoral fracture in Germany is currently 12,92 days. If this admission duration could be shortened, it could mean not only a reduction in treatment costs, but also a reduction in hospital-acquired infections, and other risks. By contrast, the patient must be in a fit state to be discharged, with adequate pain control, early mobilization, and good wound healing that is free of signs of inflammation. For this reason, identifying the optimal time point for discharging patients remains challenging.
Methods: As part of a prospective observational study, possible factors which could lead to a relative prolonging of patient stays and could influence the earliest potential time to patient discharge were investigated from 07.11.2013 to 30.10.2014, at the Clinic for Orthopedics and Trauma Surgery of the University Hospital Marburg. This involved a comparison of the actual time to discharge with the earliest potential discharge time. In this study, there was a particular focus on the role played by nutrition as malnutrition has been proven to affect patient outcomes. Patients’ nutritional status was recorded on the basis of BMI, serum albumin, and the MNA nutrition questionnaire. Additionally, patients were observed for their nutritional behaviors during the post-operative treatment period.
Results: Analysis of this study showed a significant discrepancy of 3.7 days (SD = 3,7; p < 0,001) between the earliest potential time to discharge and the actual discharge time, whereby the mean duration of admission was 14.4 days (SD = 5,1). The patient population was representative of typical geriatric patients suffering from femoral fractures: it was an elderly, multimorbid patient group with a mean age of 81.9 years (SD = 7,6). Manifest malnutrition was detected in 10.2% of patients by BMI and 16.2% by MNA. An unexpected result was that the nutritional status (determined by BMI and MNA) did not show any significant effect on the earliest potential time to discharge. Between the other variables (ASA status, fracture type and dementia), only fracture type B2 and cognitive status correlated significantly with the earliest potential discharge time. A highly-significant correlation (p< 0,000) was detected between serum albumin and the earliest potential discharge time. Due to considerable influences by organic/medical factors on serum albumin levels, this parameter cannot be considered to be nutrition-specific. By contrast, with respect to patient outcomes, serum albumin levels were revealed to be a predictive measure for mortality and morbidity.
Conclusion: With respect to the highly-significant correlation between serum albumin and the earliest potential time to discharge, this parameter could be taken into consideration as part of both planning and predicting the optimal time for patient discharge. The objective of future studies should be to identify further influencing factors which bring about a relative prolonging of duration of hospital length of stay. To ensure patient discharges can be organized in the most effective way, there is also a need for criteria and validated parameters which can shed light on the optimal time for discharge. Standardized discharge management of this type would lead to significant improvements to patient outcomes following proximal femoral fractures; costs in terms of healthcare economics could also be significantly reduced due to a reduction in unnecessary treatment times.