Entwicklung der Cavotomie beim fortgeschrittenen Nierenzellkarzinom sowie der Nierentransplantation in Deutschland in den Jahren 2006 – 2020. Vergleichende Analysen von Trends in chirurgischem Management und Einflussfaktoren auf das perioperative Outcome anhand bevölkerungsbasierter Datenbanken.
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Philipps-Universität Marburg
Abstract
Die Behandlung von Tumorthromben in der inferioren Vena cava (IVC) bei
Patienten mit Nierenzellkarzinom (NZK) stellt eine komplexe und risikobehaftete
chirurgische Intervention dar. Ziel dieser Studie war es, die minimale jährliche
Fallzahl zu bestimmen, die erforderlich ist, um die notwendige Expertise zur
Optimierung der Ergebnisse zu entwickeln und aufrechtzuerhalten.
Die Nierentransplantation (NT) ist die effektivste Behandlung für Patienten mit
terminaler Niereninsuffizienz. Da es nur wenige Belege für Trends in der
chirurgischen Nierentransplantation gibt, war das Ziel der zweiten Studie, einen
Überblick über den chirurgischen Ansatz, die Verweildauer im Krankenhaus
(LOS) und die In-hospital-Mortalität für Lebendnierenspendernephrektomien
(LSN) und NTs in Deutschland von 2006 bis 2021 zu bieten.
Die Daten wurden aus den Abrechnungsunterlagen des Statistischen
Bundesamtes erhoben, die die Jahre 2006 bis 2020 abdecken, um alle Fälle zu
identifizieren, die NZK, Nephrektomien und IVC-Verfahren beinhalteten. Die
Krankenhäuser wurden nach jährlicher Fallzahl in drei Gruppen eingeteilt:
niedrig (<4 Fälle), mittel (4-9 Fälle) und hoch (>9 Fälle). Mit Hilfe logistischer
multivariater Modelle wurden Faktoren untersucht, die die In-hospital-Mortalität
beeinflussen, während zusätzliche Daten aus deutschen Krebsregistern
Einblicke in die Verteilung des Tumorstadiums der NZK-Fälle lieferten.
Zusätzlich wurden Trends in den chirurgischen Ansätzen, der Verweildauer im
Krankenhaus (LOS) und den Sterblichkeitsraten bei Nierentransplantationen
(NT) und Lebendnierenspendernephrektomien (LSN) in Deutschland bewertet,
um Veränderungen in der Technik und den Ergebnissen im Laufe der Zeit zu
untersuchen.
Im Zeitraum von 15 Jahren wurden insgesamt 3.700 Nephrektomien mit
Resektionen eines Nierenzellkarzinom-Tumorthrombus (NZKTT) dokumentiert,
mit durchschnittlich 247 Fällen pro Jahr. Dieses Fallvolumen stimmte mit einerstabilen Inzidenzrate von T3b/c NZK überein. Das durchschnittliche Alter der
Patienten betrug 66 Jahre (±14 Jahre). Die Analyse ergab, dass 56% der
Verfahren in Zentren mit niedrigem Volumen, 30% in Zentren mit mittlerem
Volumen und nur 14% in Hochvolumenzentren durchgeführt wurden. Eine
signifikante Tendenz zur Zentralisierung in Hochvolumenzentren wurde jedoch
nicht identifiziert. Die In-hospital-Mortalitätsrate betrug 5,8%, wobei 72% der
Fälle Transfusionen benötigten. Ein kritischer Schwellenwert von 8 jährlichen
Fällen wurde festgelegt, der auf einen signifikanten Rückgang der Mortalität
hinwies. Zentren, die weniger als 8 Fälle pro Jahr behandelten, hatten eine
Mortalitätsrate von 6,2%, während Zentren, die 8 oder mehr Fälle durchführten,
eine niedrigere Rate von 2,8% berichteten (p<0,001). Die multivariate Analyse
identifizierte wichtige Risikofaktoren für die In-hospital-Mortalität, einschließlich
des Patientenalters (Odds Ratio [OR] von 6,4 für Patienten über 80 Jahre), der
Ventilationsdauer (OR 14,3 für >24 Stunden) und des Krankenhausfallvolumens
(OR 2,6).
Im selben Zeitraum wurden 35.898 Nierentransplantationen dokumentiert,
davon 9.044 (25%) von lebenden Spendern und 26.854 (75%) von hirntoten
Spendern. Ein signifikanter Trend zu minimal-invasiven chirurgischen Methoden
für LDN wurde festgestellt: Der Anteil der offenen LSN-Verfahren sank von 82%
im Jahr 2006 auf 22% im Jahr 2020, was einem jährlichen Rückgang von 4%
entspricht (p < 0,001). Der Anteil der laparoskopischen LSN-Verfahren stieg
von 18% im Jahr 2006 auf 70% im Jahr 2020 (3% jährlicher Anstieg, p < 0,001).
Robotic-assisted LSN, das im Jahr 2006 nicht durchgeführt wurde, machte bis
2020 8% der Verfahren aus (jährlicher Anstieg von 0,6%, p < 0,001). Roboticassisted
KT verzeichnete einen Anstieg von 5 Fällen im Jahr 2016 auf 13 bis
2019, wobei dieser Anstieg statistisch nicht signifikant war (p = 0,2).
Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse eine signifikante umgekehrte
Beziehung zwischen der Fallzahl im Krankenhaus und der Mortalität bei der
Behandlung von IVC-Tumorthromben bei NZK-Patienten. Eine Mindestfallzahl
von 8 Verfahren pro Jahr wird empfohlen, um die Mortalität zu senken und den
chirurgischen Erfolg in diesen risikobehafteten Fällen zu verbessern. Die
Zunahme der minimal-invasiven LSN-Methoden ist bemerkenswert, doch die Todesfälle von fünf gesunden Spendern verdeutlichen die Notwendigkeit einer
fortlaufenden Risikowahrnehmung und gründlichen Bewertung bei Eingriffen an
lebenden Spendern.
The management of tumor thrombus in the inferior vena cava (IVC) among
patients with renal cell carcinoma (RCC) is a complex and high-risk surgical
intervention. This study aimed to determine the minimum annual procedural
caseload necessary to develop and maintain the expertise needed to optimize
outcomes.
Kidney transplantation (KT) presents the most effective treatment in patients
with end-stage renal disease. Since evidence on KT surgical trends is scarce,
the aim of the second study was to provide a current overview of surgical
approach, LOS and in-hospital mortality for LDN and KT in Germany from 2006
to 2021.
Data were acquired from the billing records of the Federal Statistical Office,
covering 2006 to 2020 (and 2006 to 2021), to identify all cases involving RCC,
nephrectomy, and IVC procedures. Hospitals were categorized by annual case
volume into low (<4 cases), medium (4-9 cases), and high (>9 cases) groups.
Logistic multivariate models assessed factors influencing in-hospital mortality,
while additional data from German cancer registries provided insight into the
tumor stage distribution of RCC cases.
Additionally, trends in surgical approaches, length of hospital stay (LOS), and
mortality rates in kidney transplantation (KT) and living donor nephrectomy
(LDN) in Germany were evaluated to assess shifts in technique and outcomes
over time.
Over the 15-year period, 3,700 nephrectomies with IVC tumor thrombus
resections were recorded, averaging 247 cases annually. This case volume
aligned with a stable incidence rate of T3b/c RCC. The average patient age was
66 years (±14 years). Analysis showed that 56% of procedures were conducted
at low-volume centers, 30% at medium-volume centers, and only 14% at highvolume
centers, with no significant trend toward centralization in higher-volume
centers identified. The in-hospital mortality rate was 5.8%, with 72% of cases
requiring transfusions. A critical threshold of 8 annual cases was established, indicating a marked decrease in mortality. Centers managing fewer than 8
cases per year had a mortality rate of 6.2%, while those performing 8 or more
cases reported a lower rate of 2.8% (p<0.001). Multivariate analysis identified
key risk factors for in-hospital mortality, including patient age (odds ratio [OR] of
6.4 for patients over 80), ventilation duration (OR 14.3 for >24 hours), and
hospital case volume (OR 2.6).
During the same period, 35,898 kidney transplants were documented, with
9,044 (25%) from living donors and 26,854 (75%) from brain-dead donors
(DBD). A significant shift toward minimally invasive surgical methods for LDN
was noted, with the proportion of open LDN procedures decreasing from 82% in
2006 to 22% in 2020, reflecting a 4% annual reduction (p < 0.001). Conversely,
laparoscopic LDN increased from 18% in 2006 to 70% in 2020 (3% annual
increase, p < 0.001). Robotic-assisted LDN, absent in 2006, accounted for 8%
of procedures by 2020 (0.6% annual increase, p < 0.001). Robotic-assisted KT
saw an increase from 5 cases in 2016 to 13 by 2019, though this change was
not statistically significant (p = 0.2). LOS after living donor KT was shorter than
for DBD KT, averaging 18 ± 12.1 days compared to 21 ± 19.6 days (p < 0.001).
LOS also varied by LDN method: open LDN averaged 9 ± 3.1 days,
laparoscopic 8 ± 2.9 days, and robotic 6 ± 2.6 days (p = 0.031). The overall inhospital
mortality rate was low, at 0.16% (n = 5) after LDN, 0.47% (n = 42) after
living donor KT, and 1.8% (n = 475) after DBD KT.
In conclusion, findings indicate a significant inverse relationship between
hospital caseload and mortality in IVC tumor thrombus management for RCC
patients, recommending a minimum caseload of 8 procedures per year to
reduce mortality and enhance surgical success in these high-risk cases.
The increase in minimally invasive LDN methods is notable, but the deaths of
five healthy donors highlight the need for ongoing risk awareness and thorough
assessment in living donor surgeries.
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